慢性肝炎临床上分为病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等诸多病类，张教授认为慢性肝炎的临床辨治主要以“虚”为核心，且以“脾虚”最为常见。非酒精性脂肪性肝炎以及慢性乙型肝炎是目前发病率最高的两类慢性肝病，且两者共同存在的情形逐渐增多，现以慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎为例，浅析张赤志教授从“脾虚”论治的学术经验。

(1) 慢性乙型肝炎

病毒性肝炎在临床上以乙型、丙型最为常见，两者都极易发生发展为慢性迁延阶段，随着科研技术的发展，直接抗病毒药物（DAAs）的引入使慢性丙型肝炎的治疗取得突破性进展，使得SVR率可达到96%以上，与干扰素治疗相比，DAAs的治疗时间短，疗效及安全性更为显著，且可被应用于肝硬化失代偿期患者。对于慢性乙型肝炎的治疗依然停留在长期抗病毒治疗及干扰素联合治疗的阶段，并未取得治疗上的重大突破，慢性乙型肝炎抗病毒治疗已成为业界共识，抗病毒旨在抑制病毒，让人体免疫消耗病毒，最终达到临床治愈的目的，此过程道阻且长，中医药干预可以有效改善临床症状，缓解患者在漫长抗病毒周期中的不适，张赤志教授在临床上治疗慢性乙型肝炎多取得良好疗效，在抗病毒治疗的同时，结合中医辨证治疗，为患者减轻不适症状。

1) 寒毒内伏、少阴外发春木可能是慢性乙型肝炎发病机理

①　慢性乙型肝炎的特点与伏邪理论相似  

慢性乙型肝炎的临床特点为发则有证可辨，伏则无证可循，与伏邪的发病特点基本相合。按照伏邪理论可理解为冬伤于寒，寒邪蛰伏，邪不化温。其如《瘦吟医赘》所言“病不发则相安于不觉”，此类似HBV携带者。当人体正气充足驱除伏邪时，常见肝功能不正常，ALT明显升高时，HBV DNA滴度反较肝功能正常前明显下降，甚至检测不出，此可理解为伏邪外发的现象。如果经护肝降酶治疗肝功能恢复正常，临床症状改善，但HBV DNA滴度可能再次升高，说明CHB发病过程类似伏邪发病时由内而外而发的特点相似。如柳宝诒认为：“伏邪内发之温，类多从少阴外达，假道三阳”而出，同时柳氏还认识到了潜伏发病三要素的相互作用成为伏邪发生各种传变的原因，如冬伤于寒，春必病温的原因为“此病必少阴阴气先伤，而寒邪袭之，至春夏化热而发”，如“不即病者，其邪内舍于骨髓，外舍于分肉之间，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏，暑无所藏而后出也。其有气虚甚者，虽金风不能击之使出，必待深秋大凉，初冬微寒，相逼而出”。 清·王孟英认识到伏邪的传变规律，“伏气温病，自里出表，乃先由血分，而后达于气分”。叶天士在《三时伏气外感篇》中亦曰:“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，以春木内应肝胆也”。

②　慢性乙型肝炎的感染途径与寒毒内伏少阴吻合  

我国慢性乙型肝炎基本是母婴传播，小儿中医生理特点，脏腑娇嫩，形气未充，即“稚阴稚阳”。所谓最虚之处，便是容邪之地。特别先天之本——肾的功能发育未臻成熟完善，易致毒邪潜伏。范中林《六经辨证医案》中说：“寒之为病，肾先受之”。《外科证治全书》称小儿遗毒“乃儿在胞胎秉受父母精血之遗毒”，《幼科发挥》进一步说：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。《温病条辨》有“先天之毒，藏于肾脏”之说。说明胎毒为遗传病，与本病传播相似。柳宝诒认为伏邪的部位主要在肾，“夫内伏者，由冬时受寒，邪伏于肾”。 伏邪是否能够伏藏，肾的功能强盛与否十分重要。正如《素问·金匮真言论篇》言：夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”吴鞠通在《温病条辨》中解释为：“冬伤寒则春病温，惟藏精者足以避之”。柳宝诒在《温热逢源》一书中论道：“邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴”。清·邵新甫说：“冬伤于寒，春必病温者，重在冬不藏精也”。如果冬不藏精，少阴本虚，寒邪必定长驱直入，潜于少阴，此时少阴的正气绝对的不足。无力清除外来的邪毒，正邪斗争平衡，处于相持阶段，内有伏邪潜藏，外无症状表现。以上均说明正气防御功能下降，无力祛邪外出，也无法消灭伏邪于萌芽，其中少阴先虚，肾不藏精，是伏邪潜伏的主要原因。石寿棠在《温病合编》中提出，“寒邪伤于骨髓，骨髓属于少阴肾经，邪入至深，不能即发”。正是因为寒邪同人体少阴，属性相似，因而容易被少阴正气所接受，寒邪具有收敛、凝滞、沉降、潜藏之性，蓄毒不流，易于伏藏的特点。如《时病论》云：“盖阳暑伤气，其证多汗，感而即发，邪不能留。其留藏不去者，唯阴暑耳”。由于伏邪是一种病深重的毒邪。如《伤寒论·伤寒例第三》：“其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名日伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。《医学类聚》中亦说“寒者，天地杀厉之气”。

③　肝功能异常是伏邪外发由“肾主闭藏”变化成“肝木用事”  

究其原因 ：① 根据五脏相生的理论，肾属水，肝属木。《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝”，王冰注解曰：“水生木．然肾水之气，养骨髓已，乃生肝木”。张介宾《质疑录》曰：“肾者，肝之母；肝者。肾之子”。以五行之间生克制化而言。则水生木，水为木之母，木为水之子，水涵则木荣，母实则子壮；子壮则反补于母，母亦实也。反之，若母病不能补养于子，则子亦易病，”出现肝功能不正常。②肾主闭藏，认贼作子，至“贼亦无门可出，弥甚相安，及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动”。由“肾主闭藏”变化成“肝木用事”。改变导致同气相求的平衡状态，正气与伏邪不兼容而斗争，其斗争过程彰显于外，因而发病，表现出肝功能不正常的临床症状。此与现代医学研究认为人体免疫功能发育完善，清除体内乙肝病毒的理论一致。③现代科学研究发现慢性乙型肝炎发病多见20岁左右，其与人体肾气功能相关，如《素问·上古天真论》曰：女子“三七肾气平均”，男子“三八肾气盛”。肾藏精的功能正常，肾中精气充足，则机体的生长发育旺盛，具备清除体内伏邪的能力而发病。此与现代科学认为HBV携带者20岁左右免疫功能发育完善，具备清除体内HBV的能力而发病的理论观念一致。④肝功能不正常，可以理解为“春寒化温”伏邪外发，但结合现代科学研究HBV感染的发病机制，应该是正气驱邪外出的表现，根据肝“体阴用阳”的特点，热毒只是一种“用阳”标象，但其寒邪的本质未变。

④　慢性乙型肝炎正虚邪干、肝脾不和贯穿始终

慢性乙型肝炎中医多归属于“胁痛”、“肝着”、“郁病”等范畴，其本在肝，横犯中土，脾胃为后天之本、气血化生之源，病程迁延日久，耗伤正气，必及脾胃，现代研究表明乙肝病毒可导致患者胃黏膜损伤，引起胃肠道症状。张教授秉承既病防渐、已病防变的原则，认为慢性乙型肝炎患者无论虚实，治疗应首重脾胃，正如《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，实脾之旨主在调脾，毋令太过与不及，截断病势所乘之脏，培土以养木，脾胃和则肝气顺、气机调达。

实脾法治肝病是张教授秉持的核心观点，张教授闲暇之余手不释卷，常叹东垣《脾胃论》之精妙，古时之人因饮食乏源而伤脾胃，此为疾病之根基，正如《脾胃论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是夏春之令不行，五脏之气不生”，脾胃虚弱，后天失养，虽得其时，胃气不生，此为土瘠则草木不长之理，因虚而致疾；然今时之人多为饮食无度而壅滞脾胃，属人祸也，脾胃阻滞超过正常运化能力，由实致虚，治则亦法东垣，健脾补脾以助脾，消食化积以通腑，脾胃升降失和则肝气不达，正如《四圣心源》记载：“木之能泄，赖己土之升，升则气达”，肝随脾升，胆随胃降，脾虚胃实、中焦气机不运则脾土侮肝木，因实而致病。张教授博览群经结合临床实践提出“治肝先治脾，脾旺肝自荣”，脾胃者中洲之官，主权衡调和，以脾胃为基础，扶土以助木，正如《素问》言道：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……”，脾胃运化水谷精微，濡润脏腑，肝枢气机，游散精气，滋养体窍，肝木得脾土则生化有源。张教授认为调和脾胃应该培中土、畅中焦、理中宫、和中腑，平衡气机以达中正平和之度，脾胃土和则肝木自得疏解，亦符合治肝先实脾之旨，在用药上应时刻把握“治中焦如衡”，做到升降相合、寒热互治。

2) 结合现代微观技术提高伏邪的诊断，脉象变化可能是主要辨证依据

中医的治疗是建立在“有诸内，必形诸外”，由外揣内的临床观察进行辨证论治，缺乏对疾病的致病原因、病理损伤本质的认识。虽然《瘦吟医赘》载曰 “盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹”，但并非容易察觉，建议结合现代科学的微观技术，检测HBV未发之伏邪也有迹可查。提示如何寻找伏邪的蛛丝马迹，发于机先，是伏邪学说发展的方向。不断提高的中医诊断方法。

另外，张仲景在原有的伏邪辨证的理论基础上对伏邪辨证方法上除“以意候之”外，特别强调脉象方面的变化对伏邪的诊断。《伤寒论·平脉法第二》载“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之” 。对于伏邪外发的脉象，章虚谷解释曰“若脉微弱，知其邪虽化热，邪未离少阴”。HBV作为一种伏邪致病因子，其脉象表现特点，有待临床实践中总结提高其认识。

3) 慢性乙型肝炎的基本治疗原则

慢性肝病持续迁延不愈，其本为虚，肝藏血、主疏泄，本为气血枢机之脏器，脾居中焦，为气机升降之枢纽、气血化生之源，肾居下焦，为先天之本、元阴元阳之根，肾可助阳化气，肝出现问题，多可与脾肾密切相关，常出现痰湿、瘀血等征象，归结于慢性乙型肝炎的辨治上，多为“毒痰瘀虚”四大证候要素为核心。张教授同时提出慢性乙型肝炎患者正气不足，易出现肝失疏泄，脾失健运，肾失气化情况；疏泄太过则子盗母气，肾气受损或肝木乘脾，脾阳不足，从而出现脾肾阳虚。

临床辨治用药时刻抓住核心病机在脾胃，肝脾主升，胆胃主降，中焦和则气机周流，诊疗核心之准绳在用药，药对证，轻转即得，灵活把握症状的演变，抓住核心，精准打靶。现代研究表明脾胃对免疫系统疾病的临床辨治有重要借鉴意义，免疫功能是决定乙肝患者病情及胃黏膜损伤的关键因素，中医治疗慢性乙型肝炎的优势不在针对病毒，而在改善整体症状，张教授趣称中医从脾治肝为肝病的“免疫疗法”，土和木自疏，西医抗病毒疗法为慢性乙型肝炎的“靶向疗法”，二者相互结合，标本兼治。张教授认为慢性乙型肝炎脾虚肝郁为临床常见证型，具有临床研究价值，拟强肝健脾方以实证研究，认为正气虚弱是慢性乙型肝炎发生的根本原因，湿热蕴毒侵袭，蕴结于肝脾，疏泄失常，肝失所养，脾胃生化失常，气血失调而致本病。同时，张教授深入慢性乙型肝炎肝病及脾的研究，提出肝脾不调证，以肝失疏泄、脾失健运为主要表现，以经验方半夏泻心汤加减治疗为研究课题，验证了肝脾不调证用半夏泻心汤加减治疗的良好疗效。

在“虚”为基础的辨证思想上，慢性乙型肝炎的病机复杂，可演化出多种证型，张教授曾提出慢性乙型肝炎从湿热而论的学术思想，认为此种证型的病机为脾胃虚弱，湿热蕴结，形成的病机主要包括两方面：一是，急性乙型肝炎失治、误治或调理不当等原因导致脾胃虚弱，湿热内生，蕴结中焦，胶结不解，迁延日久而成；二是，正气本虚，感受湿热毒邪，正气抗邪无力，不能驱邪外出，湿热潜伏于内，遇饮食失节、疲劳过度、情志不调，以致脏腑气血失和，湿热病邪，由伏而显，困遏中焦，正邪交争，难分胜负，日久成病。湿热论治型的慢性乙型肝炎其本质为正气亏虚、脾胃虚弱，进而酿湿生热，实际的治疗大法还是以辛开苦降、清热除湿为主，方剂还是选用半夏泻心汤加减。

如果急则治其标，可根据”肝炎”的症状辩证论治，所选药物多为化湿清热之流，久服有耗伤人体正气，助纣为虐之嫌，故要中病即止。如刘吉人在《伏邪新书》说：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时缓急，后仍复作者，亦谓之伏邪。有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏，后又复发亦谓之伏邪”。说明用药不宜过分针对“肝木用事”辨证用药，而应因势利导，逐邪外出；反之，则闭门留寇，至邪毒内伏之虞，治疗当以此为戒。

综上所论，慢性乙型肝炎的论治过程中“虚”贯穿其中，表现在脾虚、肾虚、肝郁等诸多方面，以痰湿、湿热、瘀血等病理产物为辨别要素。对于慢性乙型肝炎的辨治理论，张教授一直在探索与优化，从张教授1988年提出慢性乙型肝炎发生发展的机理，主要包括湿热毒邪的持续存在，正气虚弱、无力驱邪，淤血阻滞、脉络不通三个方面，随着临证的不断拓展，病因病机的不断凝练，形成慢性乙型肝炎以“脾虚”为本的辨治特色。

(2) 非酒精性脂肪性肝炎

随着生活方式与饮食习惯的转变，我国非酒精性脂肪性肝病的发生率逐年升高，发病年龄逐渐年轻化，已经有成为我国第一大肝病的趋势。脂肪肝的形成多不易引起人们的重视，任其发展，将会往肝纤维化、肝硬化、肝癌方向演进，张教授临证时亦常遇到此类患者，轻度脂肪肝、其余检查指标都正常者，常给予健康宣教，让患者管住嘴、适当运动为主；中、重度脂肪肝，且对身体带来不适感时，张教授会辨证处方，辅助以生活、运动调复。

非酒精性脂肪性肝炎患者多以肥胖体质为多见，张教授认为脂肪肝还是以肝脾二脏为矛盾主体，脾胃为气机之本，肝主疏泄，调畅气机，为气机之激发，最易郁拂，肝气郁结为肥胖型脂肪性肝病发生的首要前提。病初起在于中焦转枢失司、湿浊不运，累积日久，成痰成脂，妨碍肝气疏达，气机郁滞导致水谷精微代谢异常形成病理产物痰湿，痰湿壅滞极易化热生瘀，进而造成痰、瘀、热三者相兼互结，痰湿为核心病理产物，属气分之变，痰湿壅则生热；瘀滞为血分之病，气分之邪易传血分即气滞而致血瘀。气郁可致痰瘀，痰瘀反壅气机，本虚贯穿始终，气郁为发病前提，痰瘀为核心病机要素，本虚为治疗根本，在治疗上以痰湿为治疗核心，痰湿为气郁之渐、瘀滞之先，治以半夏泻心汤合枳术丸加减，治邪亦扶正。

张教授认为气郁、痰瘀、本虚为非酒精性脂肪性肝病的三大核心证素，本虚贯穿始终，以痰瘀为核心，肝失疏泄，脾失健运，气机不调达，痰瘀内生，痰瘀互结阻于肝经脉络，最终导致了非酒精性脂肪肝的发生，拟行气化痰调脂方，治疗非酒精性脂肪肝(痰瘀互结证)的患者，治疗效果良好。张教授论治早期非酒精性脂肪肝性肝病时，对病理机制做了明确阐释，认为正虚邪实为病机特点，其中以邪实为主，正虚兼次之，给出行气化痰、活血化瘀治疗大法，在具体运用时，提出三个要点：其一，气滞、痰浊、血瘀常相互影响，兼夹互病，难解难分，所以治疗上行气化痰活血共用，其中又以化痰为主；其二，本病虽为邪结，但不能与肿瘤的痰瘀交结相比，故不可峻攻伤正，只宜缓攻徐图；其三脾虚是NAFLD发生发展过程中的重要环节，虽然位于次要地位，但治疗过程中应该时刻注重顾护脾胃，防止药物伤及脾胃。在遣方用药上，以脾胃为核心，用多以枳术丸、半夏泻心汤等加减，加减药物常用荷叶、玉米须、山楂等常见药。